MODULO DI ADESIONE "1.000 km di Sardegna" (23-30 Apr 2011)
  Inviare entro il 31/12/10 (o il 26/02/11 con sovrapprezzo) a: MARE & MONTI
  Via Mar Ligure, 96 -Loc. Flumini -09046 Quartu S.E. (CA) - fax (070898226) - mail (info@girosardegna.it)
N.B. - Ogni aderente deve sottoscrivere un modulo che può contenere anche i dati di altri occupanti la stanza in hotel
- - - - Cognome - - - - - - - - - - - - - - - - Nome - - - - - - - - Sesso Nato il
1° _______________________ _________________ ______ ______ dichiara di voler partecipare
   alla: "1.000 km di Sardegna" (_) oppure solo ai brevetti 1(_),   2(_),   3(_)
Indirizzo __________________________________ Tel______________ Fax_____________
cell. ________________ Email __________________________ Società ____________________
    Hotel Si(_)No(_) (segnare con X le opzioni richieste quindi riportare a fianco di ciascun nominativo i relativi costi)
    Opzione hotel 4 stelle preferita: A0(_), A1(_), A2(_), A3(_), A4(_), A5(_), A6(_), O1(_), O2(_)
    Opzione hotel 3 e 2 stelle preferita: A7(_), A8(_), A9(_)
Supplementi: Camera singola(_)- altre notti in hotel: 20/4 (_) 21/4(_) 22/4(_) – 30/4(_) 01/5(_)
  Elenca i partecipanti e specifica i costi
                Cognome e Nome                         Hotel   (gg+)     (singola)   Gara     sconto   Totale  :
1° _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _______ _______ _______ ______ ______   ______
2° _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _______ _______ _______ ______ ______   ______
3° _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _______ _______ _______ ______ ______   ______
4° _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _______ _______ _______ ______ ______   ______
Totale generale da versare ____________  
Versamenti:  € _______ effettuato il _____________; € ________ effettuato il _____________
Modalità del versamento (si prega voler allegare la ricevuta):
( ) conto corrente postale n.22191092 intestato a Mare & Monti -Via Mar Ligure, 96 - 09046 Quartu S.E. (CA)
( ) versamento sul conto corrente bancario n. 17357.75 intestato a Mare & Monti presso il Monte dei Paschi di Siena - Sede di Cagliari, codice: IT 74 N 01030 04800 000001735775; codice BIC: PASCITMMCAG
( ) altra modalità (indicare quale) _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
   Io sottoscritto, iscritto come sopra indicato al programma della "1.000 Km di Sardegna" organizzato dall'Associazione Mare & Monti dal 17 al 24 aprile 2008, consapevole delle conseguenze penali a cui posso andare incontro in caso di dichiarazioni mendaci; sotto la mia personale responsabilità
dichiaro di
- essere in possesso del certificato medico attitudinale rilasciato da un centro medico sportivo per la pratica ciclistica e che questo è depositato presso il Presidente della Associazione Sportiva Dilettantistica a cui sono tesserato, il quale è responsabile civilmente e penalmente;
- essere in possesso di polizza assicurativa R.C. tramite tessera rilasciata da A.S.D. affiliata con un Ente e/o Federazione;
- aver letto e preso conoscenza dell'itinerario del percorso e delle relative altimetrie;
- di non aver preso parte, nel corso dell'anno solare, a gare ciclistiche come professionista, dilettante, junior, under 23, elite;
prendo atto dei seguenti punti
- non si tratta di gara competitiva e il percorso non è obbligatoriamente segnalato;
- non si ha alcun diritto in più rispetto ai ciclisti in escursione personale;
- non è presente alcun servizio di assistenza sanitaria, alimentare, meccanica;
- non è presente alcun servizio di recupero dei ritirati, né l'organizzatore ha obbligo di ricercare i partecipanti sul percorso;
- le strade attraversate dai ciclisti non sono presidiate
mi impegno a
- indossare il casco protettivo rigido;
- rispettare ed attenermi a quanto previsto nei regolamenti del codice della strada in tutte le sue formalità e regole;
- non formare gruppi numerosi e di agevolare lo scorrimento del traffico automobilistico;
- viaggiare in fila indiana ed utilizzare le eventuali piste ciclabili e/o banchine riservate ai ciclisti;
- usare l'illuminazione anteriore bianca e posteriore rossa ben fissate ed adeguate quando la luce naturale è insufficiente;
- indossare obbligatoriamente le bande rifrangenti ed eventuali segnalatori luminosi durante la percorrenza notturna e in caso di luce naturale insufficiente.
   L'omologazione del brevetto escursione ciclistica è subordinata all'accettazione delle suddette clausole e di quanto elencato nel regolamento della "1.000 km".
Dichiaro altresì di essere in buona salute e che nulla osta alla mia partecipazione ad una manifestazione ciclistica; in ogni caso libero la Mare & Monti da qualsivoglia responsabilità in ordine al mio stato di salute ed a problemi fisici che dovessero manifestarsi durante e/o dopo la manifestazione.
In relazione alla normativa di cui alla Legge 31/12/96 n.675 esprimo il consenso all'utilizzazione dei miei dati personali da parte dell'organizzazione per le finalità connesse o strumentali all'esercizio della sua attività. Riconosco altresì che il trattamento dei dati avverrà mediante strumenti idonei a garantirne la sicurezza e la riservatezza e potrà essere effettuato anche attraverso strumenti automatizzati atti a memorizzare, gestire e trasmettere i dati stessi.
Autorizzo la pubblicazione di tutto quanto riferentisi alla manifestazione su giornali, riviste, libri e siti web.
Data di adesione _________     firma ________________________________